家住西安東郊的王老先生已經(jīng)八十歲高齡，2月16日，他到位于紡織城的西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診看病，醫(yī)生開(kāi)了4種藥交費(fèi)291元，全部是個(gè)人醫(yī)保卡支付費(fèi)用。“覺(jué)得很奇怪，不是說(shuō)以后門診看病能報(bào)銷一部分嗎？”對(duì)此，王老先生有些納悶。

2月17日，王老先生向華商報(bào)反映，自己是慶華廠退休職工，持有西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？?。老人是自己去消化科看胃病，醫(yī)生開(kāi)了共四種藥，其中包括一盒122元的鈣片，總共291元多。因?yàn)獒t(yī)保改革，聽(tīng)說(shuō)是今年開(kāi)始門診看病可以報(bào)銷?！盀樯哆@些錢都是我的醫(yī)?？ㄖЦ兜?，沒(méi)見(jiàn)報(bào)銷呀？”老人查詢了醫(yī)?？ㄓ囝~之后告訴華商報(bào)記者，以前卡里是600多元，現(xiàn)在只剩下不到400，就是扣掉了200多元。

(資料圖)

就此，華商報(bào)記者聯(lián)系到西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院相關(guān)工作人員。工作人員解釋，醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始執(zhí)行門診醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定，根據(jù)規(guī)定起付線是200元，超過(guò)200元之后的部分三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，一年一結(jié)算?！暗牵⒉皇呛?jiǎn)單地以為200元夠了就報(bào)銷，也不是200元之外的全部花費(fèi)都在報(bào)銷范圍內(nèi)?！惫ぷ魅藛T說(shuō)，還要看所開(kāi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保門診報(bào)銷的目錄中，比如有的進(jìn)口藥品不報(bào)銷，醫(yī)美、口腔類不報(bào)銷。這些都是在各醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)中統(tǒng)一設(shè)定，參保人門診就醫(yī)后，黃色票據(jù)下方就會(huì)出現(xiàn)金額數(shù)字，如果達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)出現(xiàn)報(bào)銷金額。

針對(duì)王老先生的情況，工作人員分析說(shuō)，可能是購(gòu)買的藥品中有不在報(bào)銷范圍內(nèi)的，比如100多元的鈣片，這樣的話王老先生本次就不夠200元的起付線?！翱床?huì)有多張發(fā)票，假設(shè)一張票是100元，那么不夠報(bào)銷，再來(lái)一張票是150元，兩者相加就夠了，也就是說(shuō)超過(guò)200元之外的50元，在三級(jí)醫(yī)院可以報(bào)銷50%，但注意，一切的前提是這些花費(fèi)都在西安醫(yī)保門診報(bào)銷劃定的范圍內(nèi)?！惫ぷ魅藛T說(shuō)，王老先生不必著急，此次門診的費(fèi)用以后會(huì)繼續(xù)累加，只要符合報(bào)銷的藥品和醫(yī)療項(xiàng)目在200元以上，就開(kāi)始進(jìn)入報(bào)銷范圍，直到達(dá)到年底報(bào)銷限額。退休人員是2500元，在職職工是每年2000元。

實(shí)施門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算 這些熱點(diǎn)問(wèn)題受關(guān)注

今年1月1日起，西安市直供醫(yī)保門診統(tǒng)籌已正式實(shí)施。參保人持醫(yī)生開(kāi)具的檢查檢驗(yàn)單、治療單、處方，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口，出具電子憑證、身份證、社?？ǎㄈ咂湟患纯桑┺k理職工醫(yī)保繳費(fèi)結(jié)算，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可以直接享受職工門診統(tǒng)籌待遇。一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元。

該政策實(shí)施后，打到醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶的資金有所減少，很多人尤其是老人表示不習(xí)慣，因?yàn)橐郧翱ɡ锏腻X都可以直接買藥。對(duì)于大家關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，陜西省醫(yī)保局進(jìn)行了解讀。

1.為什么要推進(jìn)門診保障方式改革？

答：以前的“個(gè)人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬(wàn)元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，保障更有支撐。

2.改革實(shí)施后參保人保障提升了嗎?

答：一是互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見(jiàn)病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國(guó)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在50%左右。

改革后，個(gè)人賬戶可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍更廣。

3.在藥店享受待遇，怎樣才能更方便?

答：本次改革將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參?；颊咴瓉?lái)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥只能用個(gè)人賬戶支付，改革后既可以使用個(gè)人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷。支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷待遇，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民可及的作用。

4.有群眾認(rèn)為，“這次改革的原因是醫(yī)?；鸩粔蛴昧恕?，應(yīng)該怎么看?

答：2022年，陜西省職工醫(yī)保基金收入440.64億元，支出268.90億元，累計(jì)節(jié)余777.28億元（其中個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余416.12億元）。總體上看，我省職工醫(yī)?；鹗罩胶?，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

5.本次改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也做了調(diào)整，有群眾認(rèn)為“個(gè)人賬戶劃入少了，‘吃虧’了”，對(duì)此該怎么看?

答：改革后大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益，發(fā)揮共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。計(jì)入辦法更加公平，在職職工個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。發(fā)揮基金效能，醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈。

如西安市在提升門診保障機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相對(duì)應(yīng)提高5%，年度最高支付限額為2500元，報(bào)銷比例和封頂線均高于在職職工待遇，不斷加大老年人的受益程度。 華商報(bào)記者 李琳

關(guān)鍵詞： 職工醫(yī)保